Reajuste de plano de saúde: faixa etária e anual

Resposta curta

Para conferir um reajuste de plano de saúde, separe o reajuste por mudança de faixa etária do reajuste anual. O primeiro só vale se previsto no contrato inicial, com percentuais expressos, e segue limites da ANS. O segundo, nos planos individuais ou familiares, tem percentual máximo definido pela ANS. O cálculo apura a diferença paga a maior.

Para quem é

Advogados de consumidores e de beneficiários idosos.
Advogados que atuam em ações revisionais contra operadoras.
Advogados de operadoras e de empresas contratantes.

O que este cálculo resolve

Reajuste de plano de saúde mistura duas regras que costumam ser confundidas. A variação por mudança de faixa etária depende do que o contrato previu desde o início. O reajuste anual, nos planos individuais ou familiares, tem um máximo definido pela ANS. Este cálculo separa as duas, confere cada uma e apura a diferença cobrada a maior, mês a mês.

Quando usar

Use quando o cliente relata um salto de mensalidade ao completar certa idade, ou quando o reajuste anual parece acima do permitido. Serve também ao advogado da operadora ou da empresa contratante, para conferir o percentual antes de qualquer discussão judicial.

Como o cálculo funciona

Você informa a data de contratação, o tipo de contrato e a tabela de faixas do contrato.
O cálculo seleciona o regime de faixas aplicável à data de contratação.
Confere os limites da tabela, como a relação entre a última e a primeira faixa.
Verifica a vedação por idade, cruzando a idade do beneficiário com o tempo de permanência.
Refaz as mensalidades com o percentual permitido, usando o máximo da ANS quando aplicável.
Apura a diferença paga a maior e gera a memória e o relatório.

Exemplo ilustrativo

Valores ilustrativos. Um plano individual cobra R$ 1.000,00 por mês. A operadora aplica reajuste anual de 15%, e o percentual máximo da ANS para o ciclo, tomado aqui como hipótese, é de 6%. A mensalidade devida passa a R$ 1.060,00, e a cobrada, R$ 1.150,00. A diferença de R$ 90,00 por mês, em doze meses, soma R$ 1.080,00 antes de correção e juros, e é a base do pedido de restituição.

Situações em que ajuda

Quando a mensalidade sobe de modo expressivo ao mudar de faixa etária.
Ao receber o reajuste anual e suspeitar de percentual acima do permitido.
Para apurar a diferença paga a maior e dimensionar o pedido de restituição.

O que o cálculo pede

Data de contratação do plano: Define o regime de faixas etárias aplicável, que varia conforme a época da contratação.
Tipo de contrato: Individual ou familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial.
Tabela de faixas etárias do contrato: Percentuais de cada faixa, conforme o contrato inicial.
Data de nascimento do beneficiário: Para identificar a faixa e a data da mudança.
Histórico de mensalidades: Valores cobrados mês a mês, extraídos dos boletos.
Percentual de reajuste aplicado: Percentual informado pela operadora, com a data de aplicação.
Tempo de permanência: Para a vedação de variação por idade após 60 anos e dez anos de plano.
Percentual máximo da ANS: Teto do ano-calendário do contrato, com a fonte e a data de captura.

O que você recebe

Conferência da tabela de faixas etárias contra os limites regulatórios.
Mensalidade recalculada com o percentual permitido e a diferença a maior.
Memória de cálculo com a base legal ao lado de cada número.
Relatório com a marca do escritório, pronto para anexar à petição.

Base legal

Os textos oficiais que sustentam este cálculo.

Lei 9.656/1998, art. 15
A variação por idade só ocorre se o contrato inicial prever as faixas e os percentuais, e é vedada para quem tem mais de 60 anos e mais de dez anos no plano.
Fonte: texto oficial em planalto.gov.br
ANS, variação por mudança de faixa etária (RN 63/2003)
Dez faixas para contratos posteriores a 2004, com a última faixa limitada a seis vezes a primeira e variação acumulada controlada entre a 7ª e a 10ª.
Fonte: texto oficial em gov.br
ANS, reajuste anual de planos individuais e familiares
A ANS define o percentual máximo, aplicável uma vez por ano, no mês de aniversário do contrato.
Fonte: texto oficial em gov.br
STJ, Tema 952 (REsp 1.568.244)
O reajuste por faixa etária é válido se previsto, conforme as normas dos órgãos reguladores e sem percentuais desarrazoados.
Fonte: texto oficial em stj.jus.br

Erros comuns que o produto previne

Erro	Como o produto previne
Usar a tabela de faixas de uma época de contratação diferente da do contrato.	A data de contratação seleciona o regime de faixas, e a memória mostra qual regime foi aplicado.
Tratar plano coletivo como se tivesse o teto dos individuais.	O tipo de contrato é uma entrada, e o cálculo avisa quando o teto da ANS não se aplica ao caso.
Aplicar a vedação dos 60 anos sem contar os dez anos de plano.	O cálculo só reconhece a vedação quando idade e permanência coincidem.

Perguntas frequentes

Plano de saúde pode subir por mudança de faixa etária?

Pode, se o contrato inicial previr as faixas etárias e os percentuais, observados os limites da ANS. Para contratos posteriores a 2004, são dez faixas, e o valor da última não pode superar seis vezes o da primeira. O percentual não pode ser desarrazoado.

Idoso com mais de dez anos de plano sofre reajuste por idade?

Não, nos produtos individuais ou familiares. O art. 15 da Lei 9.656/1998 veda a variação por idade para quem tem mais de 60 anos e participa do contrato há mais de dez anos. O cálculo confere os dois requisitos antes de aplicar a regra.

O cálculo serve para planos coletivos?

Em parte. As regras de faixa etária valem tanto para planos individuais quanto para coletivos, mas o teto anual da ANS vale para os individuais. Nos coletivos, o reajuste depende do contrato e, para contratos com menos de 30 beneficiários, do agrupamento da RN 565/2022.

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